Descredenciamento pelo plano de saúde: o que a clínica exige

Descredenciamento pelo plano de saúde tem regra: contrato escrito obrigatório, substituição só por prestador equivalente e aviso de 30 dias aos beneficiários. Veja o que a clínica, o hospital e o médico podem exigir da operadora.

A operadora enviou um e-mail comunicando o fim do credenciamento e a sua clínica descobriu, na prática, quanto do faturamento dependia daquele contrato. A primeira reação costuma ser ligar para o gestor de rede e negociar. Antes disso, vale saber o que a Lei 9.656/98 e as normas da ANS realmente exigem da operadora, porque a resposta muda conforme o tipo de prestador, conforme o que está escrito no contrato e conforme o motivo real do descredenciamento.

Este artigo é escrito para o médico em prática liberal, para a clínica e para o hospital que perderam ou estão prestes a perder um credenciamento. Ele mostra o que a operadora precisa cumprir, o que o prestador pode exigir por escrito e quais são os primeiros movimentos depois do comunicado.

O contrato escrito é obrigação legal, não formalidade

O artigo 17-A da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 13.003/2014, determina que as condições de prestação de serviços na saúde suplementar sejam reguladas por contrato escrito entre a operadora e o prestador. O parágrafo 1º é explícito ao alcançar tanto os profissionais de saúde em prática liberal privada, como pessoa física, quanto os estabelecimentos de saúde, como pessoa jurídica.

O parágrafo 2º lista as cláusulas obrigatórias:

objeto e natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;
valores, critérios, forma e periodicidade do reajuste, além dos prazos e procedimentos de faturamento e pagamento;
identificação dos atos e procedimentos que dependem de autorização administrativa da operadora;
vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão;
penalidades pelo descumprimento das obrigações.

Repare no quarto item. É ali que o descredenciamento é disciplinado, e é ali que a maior parte das discussões se resolve ou se perde. Quando não existe contrato escrito, a ANS informa que pode aplicar as penalidades da Resolução Normativa 489/2022, e o prestador perde inclusive o direito ao índice de reajuste definido pela agência.

Muita clínica descobre nessa hora que operava havia anos com uma carta de credenciamento, uma tabela e nada mais. Isso enfraquece a posição na negociação e retira instrumentos que a lei colocou à disposição do prestador.

O que a operadora precisa cumprir para tirar um prestador da rede

O artigo 17 da Lei 9.656/98, na redação da Lei 13.003/2014, diz que a inclusão de qualquer prestador como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitida a substituição desde que por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 dias de antecedência.

Ou seja, a liberdade da operadora não é a de um contratante comum. Ela assumiu um compromisso de rede perante os beneficiários, e esse compromisso condiciona a saída do prestador.

No caso de entidade hospitalar, o regime é mais rígido:

o parágrafo 4º do artigo 17 exige autorização expressa da ANS para o redimensionamento de rede hospitalar por redução;
se a substituição ocorrer por vontade da operadora durante internação, o estabelecimento é obrigado a manter o paciente internado e a operadora a pagar as despesas até a alta, a critério médico.

Substituição de hospital: como a ANS mede a equivalência

A Resolução Normativa ANS 585/2023 regulamenta o artigo 17 e detalha o que significa “equivalente”. Pontos que interessam ao hospital excluído:

a substituição é permitida desde que os prestadores sejam equivalentes, com comunicação aos consumidores e à ANS com 30 dias de antecedência (artigo 6º);
a avaliação de equivalência compara os serviços hospitalares e o atendimento de urgência e emergência utilizados nos últimos 12 meses no prestador a ser substituído, com base nos dados do padrão TISS enviados pela própria operadora (artigo 7º);
o prestador substituto deve estar no mesmo município do excluído, e só em caso de indisponibilidade se admite município limítrofe ou a Região de Saúde;
as alterações precisam constar do Portal Corporativo da operadora, com 30 dias de antecedência, permanecendo acessíveis por 180 dias (artigo 20);
o beneficiário atingido ganha 180 dias para pedir portabilidade de carências em razão do descredenciamento (artigo 19).

Para o hospital, isso significa algo prático: a operadora precisa demonstrar equivalência com base em dados que ela mesma envia à agência. Quando o serviço excluído é de uso relevante e não há substituto real no município, o pedido tem fragilidade documental, e essa fragilidade é o terreno onde a discussão acontece.

Descredenciamento depois de glosa contestada ou de reajuste negociado

Existe um cenário recorrente no consultório jurídico: a clínica passa a contestar glosas com método, ou recusa um reajuste abaixo da inflação, e pouco tempo depois recebe o comunicado de descredenciamento. A cronologia importa, e ela precisa estar documentada.

Sobre glosas e auditoria, a regulação exige que o contrato preveja a rotina de auditoria administrativa e técnica, as hipóteses de glosa, os prazos de contestação e de resposta. Dois pontos costumam ser desrespeitados na prática:

o prazo para o prestador contestar a glosa deve ser igual ao prazo definido para a operadora responder;
é vedado impedir o acesso do prestador às rotinas de auditoria e às justificativas das glosas, bem como impedir a contestação, desde que o faturamento seja enviado no padrão TISS vigente.

Vale rever, nesse ponto, como estruturar a contestação de glosa de honorários médicos, porque a qualidade desse histórico costuma decidir a discussão posterior.

Sobre reajuste, o artigo 17-A, parágrafo 3º, determina periodicidade anual, no prazo improrrogável de 90 dias contados do início do ano-calendário. Vencido esse prazo, a ANS define o índice quando for o caso. A agência aplica o IPCA quando há, ao mesmo tempo, previsão contratual de livre negociação como única forma de reajuste e ausência de acordo ao fim dos 90 dias. E há vedações relevantes: não se admite reajuste condicionado à sinistralidade da operadora, nem cláusula que mantenha ou reduza o valor nominal do serviço contratado.

Investimentos consideráveis e o prazo da denúncia unilateral

Quando o contrato prevê denúncia imotivada, a discussão se desloca para o prazo e para as circunstâncias. O artigo 473 do Código Civil estabelece que a resilição unilateral opera mediante denúncia notificada à outra parte. O parágrafo único acrescenta que, se uma das partes houver feito investimentos consideráveis para a execução do contrato, dada a natureza dele, a denúncia unilateral só produz efeito depois de transcorrido prazo compatível com a natureza e o vulto dos investimentos.

Esse dispositivo é decisivo para clínicas e serviços de diagnóstico que ampliaram estrutura, contrataram equipe ou adquiriram equipamento em função do volume gerado por aquela operadora. O que sustenta o argumento não é a alegação, é a prova: contratos de leasing, ordens de compra, folha, projeções de ocupação e a correspondência que registra o incentivo da operadora à ampliação.

O que fazer nos primeiros dias após o comunicado

Reunir o contrato e todos os aditivos, inclusive tabelas, e verificar as cláusulas de vigência, prorrogação, renovação e rescisão.
Registrar a data e a forma do comunicado. Prazo de aviso prévio contratual não cumprido é matéria contratual objetiva.
Levantar o faturamento dos últimos 24 meses por operadora, para dimensionar a dependência econômica e o impacto.
Organizar o histórico de glosas e de negociação de reajuste, com datas, para reconstituir a cronologia.
Formalizar por escrito o pedido de motivação e das informações sobre a rede substituta, sempre por canal rastreável.
Comunicar a equipe assistencial sobre a continuidade dos tratamentos em curso, especialmente internações e terapias continuadas.
Evitar aviso improvisado aos pacientes antes de definir a posição jurídica, para não gerar passivo próprio.

Erros que enfraquecem a posição do prestador

O primeiro é operar sem contrato escrito e sem tabela formalizada, o que retira da clínica o instrumento que a lei criou a favor dela. O segundo é aceitar glosas sem contestação estruturada por anos e reclamar apenas quando o descredenciamento chega. O terceiro é negociar tudo por telefone e por mensagem informal, sem trilha documental. O quarto é deixar passar em silêncio o prazo de 90 dias da negociação anual de reajuste.

Nenhum desses erros é irreversível, mas todos encarecem a discussão e reduzem a margem de negociação.

Como o escritório atua

O Dr. Alessandro Caldonazo e sua equipe atuam na defesa de médicos, clínicas, hospitais e demais prestadores da rede privada. Na relação com operadoras, o trabalho envolve a análise do contrato de credenciamento e dos aditivos, a avaliação técnica do descredenciamento à luz da Lei 9.656/98 e das normas da ANS, a estruturação da contestação de glosas, a condução da negociação anual de reajuste e a definição da estratégia extrajudicial ou judicial quando a saída da rede não observa as regras aplicáveis.

Também fazem parte desse trabalho a revisão preventiva dos contratos de credenciamento antes da assinatura e a organização documental que sustenta a posição do prestador em uma eventual discussão. Conheça a atuação do escritório como advogado para médicos em Campinas.

Se a sua clínica recebeu comunicado de descredenciamento ou está em negociação com uma operadora, o caminho é agendar uma consulta para análise do contrato e do histórico da relação. O atendimento é feito mediante consulta previamente agendada, presencial em Campinas ou por videoconferência.

Fontes

Perguntas frequentes sobre descredenciamento pelo plano de saúde

A operadora precisa justificar o descredenciamento da clínica?

Depende do que está escrito no contrato. O artigo 17-A da Lei 9.656/98 exige que o contrato defina a vigência e os critérios e procedimentos de prorrogação, renovação e rescisão, então é o instrumento que dirá se a denúncia é motivada ou imotivada e qual o aviso prévio. Diante dos beneficiários, porém, a operadora assumiu o compromisso de manutenção da rede previsto no artigo 17, e a substituição só é permitida por prestador equivalente, com comunicação aos consumidores com 30 dias de antecedência.

O médico pessoa física, sem clínica, também tem direito a contrato escrito?

Sim. O parágrafo 1º do artigo 17-A da Lei 9.656/98 alcança expressamente os profissionais de saúde em prática liberal privada, na qualidade de pessoa física, além dos estabelecimentos de saúde como pessoa jurídica. Na ausência de contrato escrito, a ANS informa que pode aplicar as penalidades da Resolução Normativa 489/2022, e o prestador ainda perde a elegibilidade ao índice de reajuste definido pela agência.

O que a ANS considera um hospital equivalente na substituição de rede?

Pela Resolução Normativa ANS 585/2023, a equivalência é avaliada pela comparação dos serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência utilizados nos últimos 12 meses no prestador a ser substituído, com base nos dados do padrão TISS enviados pelas operadoras. O prestador substituto deve estar no mesmo município do excluído e, apenas em caso de indisponibilidade, em município limítrofe ou na Região de Saúde correspondente.

A clínica pode ser descredenciada por contestar glosas?

A contestação de glosa é um direito previsto na regulação. O contrato deve trazer as hipóteses de glosa e os prazos, sendo que o prazo de contestação do prestador tem de ser igual ao prazo de resposta da operadora, e é vedado impedir o acesso do prestador às rotinas de auditoria e às justificativas das glosas, desde que o faturamento siga o padrão TISS. Quando o descredenciamento vem logo depois de contestações ou de negociação de reajuste, a cronologia documentada passa a ser elemento central da discussão.

Existe prazo mínimo quando a clínica investiu por causa do contrato?

O parágrafo único do artigo 473 do Código Civil prevê que, se uma das partes houver feito investimentos consideráveis para a execução do contrato, dada a natureza dele, a denúncia unilateral só produz efeito depois de transcorrido prazo compatível com a natureza e o vulto desses investimentos. O que sustenta esse argumento é a prova do investimento e da sua relação com o contrato, como contratos de equipamento, contratações de equipe e a correspondência trocada com a operadora.

Quem avisa os pacientes sobre o descredenciamento?

A comunicação aos beneficiários é obrigação da operadora. Pela Resolução Normativa ANS 585/2023, as alterações de rede hospitalar devem constar do Portal Corporativo com 30 dias de antecedência e permanecer acessíveis por 180 dias, sem prejuízo da comunicação individualizada quando couber. O beneficiário atingido tem 180 dias, contados do descredenciamento, para pedir portabilidade de carências. Para o prestador, o cuidado é com a continuidade dos tratamentos em curso, especialmente internações e terapias continuadas.