Plano glosou: a clínica pode cobrar do paciente?

A operadora processou o faturamento, pagou parte e glosou o resto. O material está gasto, a equipe foi paga, o leito foi ocupado e a conta segue aberta no caixa da clínica. Nesse ponto surge a pergunta que chega com frequência ao setor de faturamento: já que o plano não pagou, a clínica pode cobrar aquele valor diretamente do paciente?

A resposta importa menos pelo valor de uma conta isolada e mais pelo risco que a cobrança errada cria. Cobrar do paciente um valor glosado costuma transformar um problema de recebimento, que se resolve contra a operadora, em um processo de consumo contra a clínica, com pedido de declaração de inexigibilidade, devolução em dobro e dano moral.

O que é a glosa e por que ela vira problema de caixa da clínica

Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de itens da conta apresentada pelo prestador à operadora. Ela pode ser administrativa, quando falta um dado no faturamento, uma autorização ou uma guia, e pode ser técnica, quando a operadora questiona a pertinência do material, do medicamento, da diária ou do procedimento executado.

O efeito prático é o mesmo nos dois casos: o serviço já foi prestado e o valor não entrou. Como a conta hospitalar tem custo direto e imediato, a tentação de repassar a diferença a quem está mais perto, o paciente, é grande. É exatamente aí que o prestador assume um risco que não precisava assumir.

A clínica pode cobrar do paciente o valor glosado?

Como regra, não, quando o procedimento é coberto pelo contrato do beneficiário.

O raciocínio adotado pelos tribunais parte de uma separação simples. Existem duas relações jurídicas distintas e elas não se misturam. Uma é a relação entre o beneficiário e a operadora, regida pelo contrato do plano. A outra é a relação entre a operadora e o prestador credenciado, regida pelo contrato de credenciamento previsto no art. 17-A da Lei 9.656/1998. O paciente não é parte no contrato de credenciamento e não responde pelo que a operadora deixou de pagar ao hospital.

Daí decorre o entendimento que se repete nas decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo sobre o tema: a cobrança dirigida ao paciente por valor glosado é declarada inexigível, e a discussão sobre a correção da glosa deve ser travada em ação autônoma entre o prestador e a operadora.

Há situações em que a cobrança do paciente é legítima, e elas precisam estar bem delimitadas antes do atendimento, não depois da glosa:

item efetivamente fora da cobertura contratual do beneficiário, informado e aceito de forma expressa e específica antes da execução;
atendimento particular, sem uso do plano, contratado como tal desde o início;
acomodação superior à contratada, quando a diferença foi ajustada previamente e por escrito;
procedimento realizado após o esgotamento comprovado de limite contratual válido, com ciência prévia do paciente.

Fora dessas hipóteses, o valor glosado é assunto entre o prestador e a operadora.

Termo de responsabilidade financeira e caução: o que a norma proíbe

Muitas clínicas e hospitais acreditam estar protegidos porque colhem, na recepção, a assinatura de um termo em que o paciente ou o acompanhante assume responsabilidade pelo que o plano não pagar. Esse documento é mais frágil do que parece.

A Resolução Normativa 496/2022 da ANS veda, em qualquer situação, que prestadores contratados, credenciados, cooperados ou referenciados exijam caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou outros títulos de crédito no momento da prestação do serviço ou antes dele. A norma revogou as Resoluções Normativas 44/2003 e 382/2015 e consolidou a vedação.

Somam-se a isso os arts. 39, V, e 51 do Código de Defesa do Consumidor. O termo genérico, assinado em bloco na admissão, que transfere ao paciente a responsabilidade por tudo que a operadora vier a glosar, tem sido tratado como cláusula abusiva e nula, porque impõe ao consumidor obrigação iníqua sobre uma discussão da qual ele não participa.

Isso não significa que todo documento de admissão seja inválido. Significa que o termo precisa ser específico, informar item a item o que está fora da cobertura, com o valor correspondente, e ser colhido antes da execução, e não como salvo-conduto genérico para glosas futuras.

O que a lei garante ao prestador diante da glosa

O prestador não está desarmado. O art. 17-A da Lei 9.656/1998 exige contrato escrito entre a operadora e o prestador, com cláusulas que definam objeto, natureza, descrição dos serviços e valores. O mesmo artigo veda que o contrato impeça o prestador de acessar as rotinas de auditoria técnica ou administrativa, de conhecer as justificativas das glosas e de contestá-las. Essa proteção está condicionada ao envio do faturamento no padrão TISS em vigor.

A Resolução Normativa 503/2022 da ANS, que trata da contratualização entre operadoras e prestadores, reforça esse desenho em dois pontos que costumam ser decisivos na prática. Os motivos da glosa precisam ser informados de forma exaustiva, e não por código genérico, e o prazo contratual para o prestador contestar deve ser igual ao prazo concedido à operadora para responder.

Na leitura desses dois textos está a resposta operacional: o caminho da recuperação é o recurso administrativo dentro do prazo contratual e, se ele não resolver, a cobrança judicial contra a operadora. Não a conta enviada ao paciente. O passo a passo do recurso está detalhado em nosso material sobre glosa de honorários médicos e como contestar.

O que fazer quando a conta é glosada

Registrar a glosa com o motivo exato informado pela operadora e exigir a justificativa completa quando vier apenas o código.
Conferir o prazo de contestação previsto no contrato de credenciamento e tratá-lo como prazo fatal interno, porque a perda dele enfraquece a discussão posterior.
Reunir a documentação clínica e administrativa que sustenta o item glosado, incluindo prescrição, descrição cirúrgica, autorização prévia e guias.
Apresentar o recurso de glosa fundamentado, item a item, dentro do prazo, no padrão TISS.
Manter o paciente fora da discussão enquanto o item for de cobertura contratual, evitando envio de boleto, negativação e protesto.
Persistindo a recusa, avaliar a cobrança judicial contra a operadora, com atenção à prescrição e ao volume acumulado de glosas do mesmo motivo.

O que revisar no contrato antes da próxima glosa

A maior parte do prejuízo com glosas se decide antes do atendimento, na redação do contrato de credenciamento e na rotina da recepção. Vale revisar se o contrato fixa prazo de contestação equivalente ao prazo de resposta da operadora, se define o que é considerado glosa técnica e glosa administrativa, se garante acesso às rotinas de auditoria e se estabelece prazo e forma de pagamento do valor incontroverso.

Na operação, vale revisar o termo de admissão, para que ele deixe de ser genérico, e o fluxo de autorização prévia, que é a origem mais comum das glosas administrativas. Quando o problema evolui para ruptura da relação com a operadora, o tema passa a ser outro, e tratamos dele no texto sobre descredenciamento pelo plano de saúde.

Como o Dr. Alessandro e sua equipe atuam

O Dr. Alessandro Caldonazo e sua equipe técnica especializada atuam na defesa de médicos, dentistas, clínicas e hospitais. No tema das glosas, o trabalho envolve a análise do contrato de credenciamento, a estruturação do recurso administrativo, a revisão dos documentos de admissão do paciente para reduzir exposição a ações de consumo e, quando necessário, a cobrança judicial dos valores retidos pela operadora.

Se a sua clínica ou o seu hospital acumula contas glosadas sem resposta, ou já recebeu reclamação de paciente por cobrança de valor recusado pelo plano, agende uma consulta com a equipe para avaliar o contrato e a rotina de faturamento.

Fontes

Lei 9.656/1998, art. 17-A (contratualização entre operadoras e prestadores, acesso às justificativas de glosa e direito de contestação, condicionado ao padrão TISS).
Resolução Normativa 496/2022 da ANS (veda caução, depósito, nota promissória e outros títulos de crédito por prestadores; revoga as RNs 44/2003 e 382/2015).
Resolução Normativa 503/2022 da ANS (contratualização entre operadoras e prestadores; motivos de glosa exaustivos e prazo de contestação equivalente ao de resposta).
Código de Defesa do Consumidor, arts. 39, V, e 51.

Perguntas frequentes sobre glosa e cobrança do paciente

A clínica pode cobrar do paciente o valor glosado pelo plano de saúde?

Como regra, não, quando o procedimento é coberto pelo contrato do beneficiário. A relação de credenciamento é entre o prestador e a operadora, e o paciente não é parte nela. As decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo sobre o tema declaram inexigível a cobrança dirigida ao paciente por valor glosado e remetem a discussão da glosa para ação autônoma entre prestador e operadora.

O termo de responsabilidade financeira assinado na recepção protege a clínica?

Não quando é genérico. O termo assinado em bloco na admissão, transferindo ao paciente a responsabilidade por tudo que a operadora vier a glosar, tem sido tratado como cláusula abusiva e nula, com base nos arts. 39, V, e 51 do Código de Defesa do Consumidor. Para ter alguma eficácia, o documento precisa ser específico, indicar item a item o que está fora da cobertura e o valor correspondente, e ser colhido antes da execução.

A clínica pode exigir caução ou cheque-caução do paciente?

Não. A Resolução Normativa 496/2022 da ANS veda, em qualquer situação, que prestadores contratados, credenciados, cooperados ou referenciados exijam caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou outros títulos de crédito no momento da prestação do serviço ou antes dele. A norma revogou as Resoluções Normativas 44/2003 e 382/2015.

Em quais situações a cobrança do paciente é legítima?

Quando o item está efetivamente fora da cobertura contratual e isso foi informado e aceito de forma expressa e específica antes da execução, no atendimento particular contratado como tal desde o início, na diferença de acomodação ajustada previamente por escrito e no procedimento realizado após o esgotamento comprovado de limite contratual válido, com ciência prévia do paciente.

Qual é o caminho correto para recuperar o valor glosado?

O recurso administrativo de glosa dentro do prazo previsto no contrato de credenciamento e, se ele não resolver, a cobrança judicial contra a operadora. O art. 17-A da Lei 9.656/1998 veda que o contrato impeça o prestador de conhecer as justificativas da glosa e de contestá-las, desde que o faturamento seja enviado no padrão TISS em vigor, e a Resolução Normativa 503/2022 da ANS exige motivos exaustivos e prazo de contestação equivalente ao prazo de resposta da operadora.