Glosas, contrato e descredenciamento: o médico e a clínica diante da operadora de plano de saúde

A RN ANS nº 503/2022, que regula os contratos escritos entre operadoras e prestadores, determina que a rotina de auditoria administrativa e técnica seja expressa no contrato, inclusive quanto a (art. 14):

• as hipóteses em que o prestador pode sofrer glosa sobre o faturamento apresentado;
• os prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento caso a glosa seja revogada.

Há ainda uma regra de equilíbrio: o prazo acordado para contestar a glosa deve ser igual ao prazo acordado para a resposta da operadora (art. 14, parágrafo único).

A RN 503 veda regras contratuais que impeçam o acesso do prestador às rotinas de auditoria e às justificativas das glosas (art. 5º, V) e regras que impeçam o prestador de contestá-las (art. 5º, VI). Essas duas vedações têm uma condição: só se aplicam se o faturamento for enviado no Padrão TISS vigente (art. 5º, parágrafo único).

O Padrão TISS, fixado pela RN ANS nº 501/2022, tem entre suas finalidades padronizar a cobrança, os demonstrativos de pagamento e os recursos de glosas (art. 3º, I). A troca de dados deve ser eletrônica e na versão vigente (art. 7º), e a operadora não pode alterar o padrão (art. 8º, I). Na prática, o recurso de glosa depende de faturamento no TISS atualizado, de prontuário e autorização que sustentem a cobrança e do controle dos prazos do contrato. Detalhamos o passo a passo em plano de saúde glosou o faturamento: o que o médico pode fazer.

As condições de prestação de serviços ao plano de saúde devem ser reguladas por contrato escrito entre operadora e prestador, seja ele contratado, referenciado ou credenciado (Lei nº 9.656/1998, art. 17-A). A regra alcança o profissional em prática liberal, como pessoa física, e o estabelecimento de saúde, como pessoa jurídica (art. 17-A, § 1º). O contrato deve conter obrigatoriamente (art. 17-A, § 2º):

• objeto e descrição dos serviços;
• valores, critérios e periodicidade do reajuste, prazos de faturamento e pagamento;
• procedimentos que dependem de autorização;
• vigência, renovação e rescisão;
• penalidades.

A operadora que mantém contrato não escrito com prestador permanece em situação irregular (RN 503, art. 20). O foro do contrato deve ser o da comarca onde o prestador atende (art. 7º), e são vedadas a exigência de exclusividade e a restrição ao exercício profissional (RN 503, art. 5º, III e IV; Lei 9.656, art. 18, III).

O reajuste dos valores pagos ao prestador é anual e deve ser realizado no prazo improrrogável de 90 dias contados do início de cada ano; vencido esse prazo, a ANS, quando for o caso, define o índice (Lei 9.656, art. 17-A, §§ 3º e 4º). Pela RN 503, o reajuste se aplica na data de aniversário do contrato (art. 12, § 2º), e é proibido estabelecer reajuste condicionado à sinistralidade da operadora (art. 5º, VII) ou que mantenha ou reduza o valor nominal do serviço (art. 5º, VIII).

O art. 17 da Lei 9.656 trata do compromisso da operadora com os beneficiários: o prestador incluído na rede deve ser mantido, permitida a substituição por outro equivalente com aviso aos consumidores com 30 dias de antecedência. Para hospitais, a substituição também é comunicada à ANS (art. 17, § 1º), e a redução da rede hospitalar depende de autorização expressa da agência (art. 17, § 4º).

A proteção direta do médico e da clínica está no contrato. A RN 503 exige que ele preveja o prazo de notificação de rescisão ou não renovação e suas exceções (art. 16, I). Na saída, o prestador tem deveres próprios: identificar formalmente à operadora os pacientes em tratamento continuado, pré-natal, pré-operatório ou que necessitem de atenção especial, com laudo para a continuidade do cuidado, respeitado o sigilo, e comunicá-los formalmente (art. 16, II e III). Veja também descredenciamento pelo plano de saúde: o que a clínica ou o médico pode exigir.

É vedado ao prestador credenciado exigir caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou outros títulos de crédito, no ato ou antes da prestação do serviço (RN ANS nº 496/2022, art. 1º). E o contrato deve prever expressamente a vedação de cobrança ao beneficiário pelos procedimentos contratados, salvo os mecanismos de regulação financeira (RN 503, art. 10).

Um ponto de atenção regulatória: a ANS abriu a Consulta Pública nº 170/2026 para substituir a RN 503 por regras unificadas. Até o início de outubro de 2026 não havia norma final publicada, e a RN 503 segue como referência.

Veja também: contratos médicos e assessoria jurídica a hospitais.