Recebi uma notificação do CRM: o que fazer nas próximas 48 horas?
Receber uma notificação do Conselho Regional de Medicina pode gerar insegurança, ansiedade e dúvida …
O demonstrativo de pagamento chega, o valor é conferido e vem a surpresa: parte do que foi faturado no mês simplesmente não entrou. No lugar do crédito, um código de glosa e uma linha de justificativa curta, às vezes de poucas palavras. O atendimento aconteceu, o paciente foi assistido, o material foi usado, e mesmo assim aquele valor ficou retido.
Na maioria das clínicas e consultórios, o que acontece em seguida é sempre igual: a secretaria comenta, o médico lamenta, alguém diz que “com plano é assim mesmo” e o mês seguinte começa. A glosa vira custo invisível, absorvido em silêncio, mês após mês.
Existe um caminho previsto em norma para isso, e ele tem prazo. Perder o prazo é o que transforma uma glosa discutível em prejuízo definitivo.
O que é uma glosa, e o que ela não é
Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de um item apresentado no faturamento. Ela não é uma decisão soberana da operadora nem uma penalidade: é a manifestação de uma divergência, que pode ser fundada ou não.
Na prática, as glosas se dividem em dois grupos com naturezas bem diferentes:
- Glosa administrativa. Diz respeito à forma: guia preenchida de modo incompleto, código de procedimento divergente, ausência de autorização prévia, data inconsistente, documento não anexado, envio fora do prazo contratual. É a mais comum e, quase sempre, a mais recuperável.
- Glosa técnica. Questiona o mérito assistencial: pertinência do procedimento, quantidade de materiais, tempo de internação, indicação clínica, compatibilidade entre diagnóstico e conduta. Aqui a discussão deixa de ser de faturamento e passa a ser de fundamentação clínica.
Essa distinção importa porque as duas se resolvem de maneiras distintas. A primeira se corrige com organização de rotina administrativa. A segunda se sustenta (ou se perde) no que está registrado em prontuário, no relatório e na descrição do ato.
A regra existe, e ela é contratual antes de ser judicial
Desde a Lei nº 13.003/2014, que incluiu o art. 17-A na Lei nº 9.656/98, a relação entre operadora e prestador precisa estar formalizada em contrato escrito. Não é formalidade burocrática: é esse contrato que define valores, critérios de reajuste, procedimentos de faturamento e prazos de pagamento.
A regulamentação atual está na Resolução Normativa nº 503/2022 da ANS, que substituiu a antiga RN nº 363/2014. Dois pontos dela merecem atenção de quem atende por convênio:
1. O contrato precisa dizer quando pode haver glosa e como contestá-la. O art. 14 determina que o contrato estabeleça as hipóteses em que o prestador pode incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado, além dos prazos para contestação, para resposta da operadora e para pagamento em caso de reversão.
2. A operadora não pode criar barreiras à contestação. O art. 5º, VI veda à operadora estabelecer quaisquer regras que impeçam o prestador de contestar as glosas, desde que o faturamento tenha sido enviado no padrão TISS vigente.
Há ainda um detalhe no parágrafo único do art. 14 que costuma passar despercebido e é bastante útil na negociação contratual: o prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora. A norma impõe simetria. Contratos que dão ao prestador poucos dias para recorrer e reservam à operadora um prazo consideravelmente maior para responder estão fora desse desenho.
Por que a maior parte das glosas nunca é contestada
A resposta raramente é jurídica. É operacional.
O recurso de glosa tem prazo contratual, normalmente contado do demonstrativo de pagamento. Quando não existe uma rotina definida de conferência, o demonstrativo é aberto semanas depois, já sem tempo hábil. Quando o volume é alto, valores pequenos são descartados por parecerem não compensar o esforço. E quando a glosa é técnica, falta o documento que sustentaria a resposta, porque a descrição do procedimento foi feita de forma genérica no momento do atendimento.
O efeito acumulado é o que raramente entra na conta: glosas individualmente pequenas, repetidas ao longo de doze meses, formam um valor que costuma surpreender quando finalmente é somado.
O que fazer quando a glosa chega
Uma rotina simples resolve a maior parte dos casos, sem transformar o assunto em litígio:
- Conferir o demonstrativo no mês em que ele chega. Estabeleça um dia fixo. O prazo de recurso corre independentemente de alguém ter olhado.
- Classificar cada glosa por tipo e por código. Administrativa ou técnica, e qual a justificativa apresentada. Sem classificação não há como identificar padrão.
- Responder com documento, não com argumento. Guia corrigida, autorização, relatório descritivo, prontuário no que for pertinente. Recurso genérico tende a ser mantido.
- Registrar toda a tramitação por escrito. Data de envio, protocolo, prazo de resposta. É o que permite demonstrar depois que a contestação foi apresentada no prazo.
- Acompanhar a resposta e o pagamento da reversão. A glosa revertida sem crédito efetivo continua sendo glosa.
- Somar os recorrentes ao fim de cada trimestre. O mesmo código de glosa que se repete todo mês não é um erro pontual: é uma divergência de interpretação contratual, e é assim que precisa ser tratada.
Quando o assunto deixa de ser faturamento
Alguns cenários já não se resolvem no setor administrativo, porque a origem não está na guia:
- glosas repetidas do mesmo item, mantidas mesmo após recursos documentados;
- recusa de análise do recurso, ou ausência de resposta dentro do prazo previsto em contrato;
- contrato que não traz as cláusulas exigidas pela norma, ou que fixa prazos assimétricos entre contestação e resposta;
- ausência de contrato escrito, situação ainda encontrada em credenciamentos antigos;
- divergência sobre a tabela aplicada ou sobre o reajuste praticado.
Nesses casos a discussão é contratual e regulatória. O caminho começa por uma análise do contrato de credenciamento e da consistência do histórico de glosas, e pode seguir por notificação formal, representação junto à ANS ou medida judicial de cobrança, conforme o que a documentação sustentar. A escolha depende do que está registrado, e é por isso que o histórico organizado vale mais do que qualquer argumento construído depois.
Prevenção começa antes do faturamento
Três hábitos reduzem de forma consistente o volume de glosas técnicas:
- Descrição individualizada do ato. Procedimento descrito de forma padronizada, igual para todos os pacientes, é o que mais atrai questionamento de pertinência.
- Justificativa clínica no prontuário, no momento do atendimento. Material adicional, tempo prolongado e conduta fora do usual precisam ter razão registrada quando ocorrem, não quando são questionados.
- Leitura do contrato antes de assinar. Prazos de faturamento, prazos de recurso, hipóteses de glosa e critérios de reajuste são negociáveis no momento da contratualização e praticamente inegociáveis depois.
Como o escritório atua
O trabalho em Direito Médico e da Saúde nesse tema é preventivo e contratual antes de ser contencioso. Isso envolve a análise do contrato de credenciamento à luz da Lei nº 9.656/98 e da regulamentação da ANS, a revisão das cláusulas de glosa, prazo e reajuste, a estruturação de uma rotina interna de conferência e recurso, e a orientação sobre o padrão de registro que sustenta a resposta a glosas técnicas.
Quando a via administrativa se esgota, a atuação passa para a análise do histórico documentado e a definição da medida cabível, sempre a partir do que o conjunto de documentos efetivamente demonstra.
Atendemos médicos, clínicas e serviços de saúde em Campinas e região metropolitana, incluindo Valinhos, Vinhedo, Indaiatuba e Hortolândia.
Se a sua clínica convive com glosas recorrentes e ainda não mapeou o que elas representam no ano, fale com o escritório para uma análise do contrato de credenciamento e da rotina de faturamento. Para entender a estrutura do vínculo que dá origem a essa discussão, veja também o material sobre o contrato de prestação de serviços médicos.
Fontes
- Resolução Normativa ANS nº 503/2022 e obrigatoriedade do contrato escrito entre operadoras e prestadores (ANS)
- Padrão TISS de troca de informações entre operadoras e prestadores (ANS)
- Lei nº 9.656/1998, art. 17-A, incluído pela Lei nº 13.003/2014 (Planalto)
Perguntas frequentes sobre glosa de honorários médicos
Qual é o prazo para contestar uma glosa?
O prazo é o previsto no contrato de credenciamento, e não um prazo único fixado em lei. O que a Resolução Normativa nº 503/2022 da ANS exige, no parágrafo único do art. 14, é simetria: o prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para a resposta da operadora. Por isso a primeira providência é localizar essa cláusula no contrato, e não estimar o prazo pela prática do mercado.
A operadora pode se recusar a analisar o recurso de glosa?
O art. 5º, VI da RN nº 503/2022 veda à operadora estabelecer quaisquer regras que impeçam o prestador de contestar as glosas, desde que o faturamento tenha sido enviado no padrão TISS vigente. Recusa de análise, ausência de canal de recurso ou silêncio além do prazo contratual são situações que deixam de ser discussão de faturamento e passam a ser questão contratual e regulatória.
Qual a diferença entre glosa administrativa e glosa técnica?
A glosa administrativa questiona a forma do faturamento: guia incompleta, código divergente, ausência de autorização prévia, envio fora do prazo. Resolve-se com correção documental. A glosa técnica questiona o mérito assistencial, como pertinência do procedimento, quantidade de material ou tempo de internação. Essa se sustenta no prontuário e na descrição individualizada do ato, feita no momento do atendimento.
É obrigatório ter contrato escrito com a operadora?
Sim. O art. 17-A da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 13.003/2014, determina que a prestação de serviços por pessoa física ou jurídica seja regulada por contrato escrito, independentemente da qualificação como contratado, referenciado ou credenciado. O contrato precisa definir valores, critérios de reajuste, procedimentos de faturamento e prazos de pagamento. Credenciamentos antigos sem contrato formalizado ainda aparecem na prática e são um ponto frágil.
Glosas pequenas e repetidas valem a contestação?
Individualmente costumam parecer não compensar o esforço, e é exatamente por isso que se acumulam. O critério prático é outro: o mesmo código de glosa que se repete todos os meses não é erro pontual, é divergência de interpretação contratual. Somar os recorrentes por trimestre costuma revelar um valor bem diferente do que a análise mês a mês sugeria.
O que fazer quando a glosa é revertida e o valor não é pago?
A reversão sem crédito efetivo continua sendo glosa. A RN nº 503/2022 exige que o contrato preveja também o prazo para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa. Vencido esse prazo sem o crédito, o caso deixa de ser administrativo: passa a ser cobrança fundada em contrato, e o histórico documentado da tramitação é o que sustenta a exigência.
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Alessandro CaldonazoAdvogado, OAB/SP 373.229. Direito Médico e da Saúde, com atuação exclusiva na defesa de médicos, dentistas, clínicas e hospitais.