Você já teve um tratamento, exame ou cirurgia negados pelo seu plano de saúde? Se a resposta é sim, você não está sozinho. Em meus 15 anos de atuação especializada em Direito da Médico e da Saúde, represento diariamente pacientes que têm seus direitos básicos negados pelas operadoras. Mas aqui está a boa notícia: em muitas situações, o plano de saúde é obrigado por lei a cobrir seu tratamento, mesmo que inicialmente negue.
Por que os Planos de Saúde Negam Tratamentos?
Antes de apresentar suas garantias legais, é fundamental entender a lógica econômica por trás das negativas. O Superior Tribunal de Justiça decidiu recentemente que o rol da ANS é taxativo, ou seja, estabelece uma lista mínima obrigatória, mas isso não significa que sua cobertura está limitada apenas a essa lista.
1. Tratamento Prescrito por Médico Habilitado (A Prescrição Não Pode Ser Ignorada)
Quando um tratamento é prescrito por um médico habilitado, com base em diagnóstico preciso e fundamentado na Classificação Internacional de Doenças (CID‑10), o plano de saúde não pode se recusar a fornecer o tratamento simplesmente porque o procedimento não está no rol da ANS. Isso configura interferência indevida na autonomia profissional médica — algo proibido pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor.
Em síntese: se o seu médico recomenda um exame, procedimento ou medicamento que atenda às exigências técnicas e científicas, essa prescrição deve ser respeitada pela operadora.
2. Urgência e Emergência — Atendimento Imediato é Direito Garantido
A legislação é clara: em casos de urgência ou emergência, o plano de saúde é obrigado a autorizar o atendimento independente de carência ou outras restrições contratuais. Em situações de risco imediato de morte ou lesões irreversíveis, o atendimento é obrigatório por lei.
Urgência: Situações imprevistas que podem causar danos à saúde se não tratadas rapidamente.
Emergência: Situações que colocam a vida em risco imediato.
– Casos hipotéticos:
- Caso 1 – Infarto com Negativa de Carência: Um cliente de 50 anos sofreu infarto. O plano alegou carência de 180 dias para internação. Resultado: Liminar deferida em 6 horas, internação imediata e posterior indenização por danos morais.
- Caso 2 – Acidente de Trabalho: Operário sofreu acidente, plano negou alegando que era caso para o INSS. Resultado: Cobertura integral determinada judicialmente, plano condenado a pagar R$ 180.000 de cirurgias.
3. Procedimentos Fora do Rol da ANS, mas Fundamentados na Necessidade Médica
O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista referencial de cobertura MÍNIMA, mas não é limitativa. Decisões do STJ reconhecem que, se houver comprovação da eficácia clínica, recomendação técnica de órgãos especializados e ausência de alternativa terapêutica, o plano deve custear o procedimento mesmo que não esteja listado no rol.
Ou seja, se o tratamento for essencial para preservar sua saúde ou vida, ele pode e deve ser exigido, junto com um advogado, com documento médico robusto como prova.
Mesmo que a administração domiciliar de certos medicamentos não seja regra obrigatória, há exceções especialmente no caso de tratamentos oncológicos orais ou medicamentos de alto custo com registro na ANVISA e prescrição criteriosa.
A jurisprudência tem sido firme ao declarar que o plano não pode se recusar a cobrir esses fármacos, especialmente quando respaldados por evidência técnica e prescrição médica adequada.
4. Medicamentos de Alto Custo para Doenças Graves (Cobertura Obrigatória)
Mesmo que a administração domiciliar de certos medicamentos não seja regra obrigatória, há exceções — especialmente no caso de tratamentos oncológicos orais ou medicamentos de alto custo com registro na ANVISA e prescrição criteriosa.
A jurisprudência tem sido firme ao declarar que o plano não pode se recusar a cobrir esses fármacos, especialmente quando respaldados por evidência técnica e prescrição médica adequada.
Além disso, o Judiciário já firmou entendimento de que o plano não pode interferir na escolha do tratamento — isso configura abuso de direito
– Medicamentos Importados
Condições para Cobertura Obrigatória:
- Registro no FDA (EUA) ou EMA (Europa)
- Ausência de similar eficaz no Brasil
- Autorização da ANVISA para importação
- Prescrição médica fundamentada
Casos do Brasil: Paciente com doença ultra-rara precisava de medicamento suíço. Resultado: 3 anos de tratamento integral garantidos judicialmente.
– Cannabis Medicinal
Marco Regulatório RDC 327/2019 ANVISA:
- Canabidiol com prescrição médica
- Casos específicos: epilepsia, autismo, dor crônica, câncer
- Produtos registrados na ANVISA
5. Procedimentos Pós-Cirúrgicos e Reabilitação
Não basta que o plano cubra a cirurgia: ele deve também custear os tratamentos complementares indispensáveis à recuperação, como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e cirurgias reparadoras (por exemplo, pós-bariátricas). Negar tais procedimentos configura prática abusiva e pode ser impugnada judicialmente.
Plano de Saúde obrigado a cumprir o tratamento
Existem cinco situações legítimas em que o plano de saúde é legalmente obrigado a cobrir o tratamento:
- Prescrição médica fundamentada;
- Urgência ou emergência;
- Tratamentos fora do rol com respaldo técnico;
- Medicamentos de alto custo para patologias graves;
- Procedimentos de reabilitação pós-cirúrgica.
Se você teve cobertura negada em alguma dessas situações, essa recusa pode ser revertida. Conte com um profissional especialista em defesa dos pacientes para orientá-lo com expertise, agilidade e foco na garantia do seu direito à saúde.
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