Saiba qual a importância do Prontuário para o Médico e o Paciente

Saiba qual a importância do Prontuário Médico para o Médico e o Paciente

O prontuário médico é muito mais do que um simples documento de registro. Ele é a espinha dorsal da relação entre médico e paciente, desempenhando um papel crucial no atendimento clínico, na gestão de saúde e, principalmente, na proteção jurídica do profissional.

Neste artigo, exploramos em detalhes a importância do prontuário médico, os aspectos legais e éticos que envolvem seu uso, e como mantê-lo corretamente para assegurar uma prática médica eficiente e protegida.

O Que é o Prontuário Médico?

O prontuário médico é um documento onde são registrados todos os dados clínicos do paciente, desde o histórico médico até os resultados de exames e procedimentos realizados. Ele deve conter informações completas e organizadas, incluindo:

Identificação do paciente.
Queixas iniciais.
Diagnósticos.
Prescrições e tratamentos realizados.
Evoluções clínicas.
Exames realizados e seus resultados.
Observações e recomendações médicas.

Além de ser uma ferramenta para o acompanhamento do paciente, o prontuário também tem valor probatório em casos judiciais ou éticos, funcionando como a principal evidência documental da conduta médica.

Importância do Prontuário Médico

1. Para o Paciente

O prontuário médico garante que o paciente receba um atendimento baseado em dados confiáveis, permitindo:

Continuidade do cuidado: Evita erros como prescrições inadequadas ou procedimentos redundantes.
Acesso à informação: O paciente tem direito de solicitar seu prontuário para fins de transferência de médico ou tratamento.

2. Para o Médico

Para o médico, o prontuário é um pilar da boa prática e da segurança profissional. Ele:

Previne questionamentos éticos ou legais: Um prontuário bem preenchido pode demonstrar a diligência e o cuidado do médico, protegendo-o em casos de processos.
Facilita o acompanhamento do caso clínico: Com dados organizados, o profissional pode tomar decisões mais assertivas.
Comprova o cumprimento de obrigações legais e éticas: Conforme previsto no Código de Ética Médica.

Aspectos Éticos e Legais do Prontuário Médico

O que diz o Código de Ética Médica?

O Código de Ética Médica estabelece que o prontuário médico deve ser:

Sigiloso: Apenas o paciente, seu representante legal ou autoridades competentes podem acessá-lo.
Preenchido de forma legível e completa: Evitando informações vagas ou abreviaturas que possam gerar ambiguidades.
Mantido pelo tempo adequado: A legislação brasileira exige que prontuários sejam guardados por pelo menos 20 anos, podendo variar conforme o local de atendimento.

Responsabilidade do Médico

O médico (ou instituição de saúde) é responsável pela guarda e pelo conteúdo do prontuário, mesmo quando ele é digital. Falhas no preenchimento ou perda de dados podem acarretar sanções éticas ou até mesmo processos judiciais.

Uso Judicial do Prontuário

Em casos judiciais, o prontuário médico pode ser solicitado como prova documental. Um prontuário bem elaborado é a principal defesa do médico contra alegações de negligência, imperícia ou imprudência.

Boas Práticas no Preenchimento do Prontuário Médico

1. Preencha em Tempo Real

Evite deixar para registrar informações após o atendimento. Anotações feitas na hora têm maior precisão e minimizam omissões.

2. Seja Claro e Objetivo

Registre informações detalhadas, mas evite jargões técnicos ou abreviações que possam ser mal interpretadas.

3. Inclua Todas as Interações

Além de consultas e procedimentos, registre contatos por telefone ou mensagens, especialmente se forem relacionados ao plano de cuidado.

4. Utilize Ferramentas Digitais

Os prontuários eletrônicos são cada vez mais comuns e podem ajudar na organização e no armazenamento seguro das informações. Certifique-se de que o sistema utilizado atende às normas da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

5. Garanta a Confidencialidade

Evite expor informações do prontuário em locais de fácil acesso ou em conversas fora do contexto médico.

Consequências de um Prontuário Mal Preenchido

Um prontuário incompleto ou negligente pode gerar problemas graves para o médico, como:

Dificuldade em casos de defesa: Falhas no registro podem ser interpretadas como omissão ou negligência.
Comprometimento do tratamento: Dados insuficientes podem levar a erros médicos.
Sanções éticas: O médico pode ser advertido ou até suspenso pelo Conselho Regional de Medicina.

Como o Advogado de Médicos Pode Ajudar?

Em casos de processos judiciais ou éticos, contar com um advogado especializado em Direito Médico é essencial. Esse profissional pode:

Analisar o prontuário médico: Identificando possíveis falhas ou pontos de defesa.
Orientar na elaboração de respostas: Em casos de sindicâncias ou audiências.
Acompanhar o médico em processos éticos e judiciais: Garantindo que seus direitos sejam respeitados.

Prontuário Médico: A Base da Boa Prática e da Defesa Profissional

O prontuário médico é uma ferramenta indispensável para a prática médica responsável e segura. Sua elaboração cuidadosa não apenas contribui para o sucesso do atendimento ao paciente, mas também protege o médico de questionamentos éticos e legais.

Investir em boas práticas de preenchimento e manutenção do prontuário é um dever ético e uma necessidade prática. Para médicos que desejam garantir sua segurança jurídica, contar com a assessoria de um advogado especializado é fundamental.

Ter uma assessoria jurídica especializada é essencial para te proteger nos momentos cruciais que podem custar, infelizmente, sua carreira!

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Advogado especialista em Direito Médico e da Saúde – Campinas, SP

Alessandro Caldonazo