Imagine precisar de uma cirurgia, exame ou tratamento urgente e, na hora da autorização, ouvir do seu plano de saúde: “não vamos cobrir”. Essa é a realidade de milhares de brasileiros todos os anos.
O que muita gente não sabe é que na maioria dos casos essa recusa é abusiva e pode ser revertida rapidamente pela Justiça, garantindo que o paciente receba o tratamento no momento certo.
Neste artigo, você vai entender passo a passo o que fazer quando o plano de saúde nega cobertura, quais são seus direitos e como agir para não colocar sua saúde em risco.
Por que o plano de saúde pode negar cobertura
Os planos de saúde podem recusar determinados procedimentos em situações previstas no contrato, como:
- Período de carência (quando ainda não completou o tempo mínimo para aquele procedimento);
- Tratamentos não previstos no contrato ou não regulamentados;
- Exclusões contratuais legítimas.
No entanto, existem muitas situações em que a negativa é considerada abusiva, como:
- O tratamento ou medicamento foi prescrito pelo seu médico, mas não está no Rol da ANS;
- A recusa é feita sem justificativa técnica;
- A negativa contraria orientações médicas e coloca a saúde do paciente em risco imediato.
A base legal para a contestação está na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e no Código de Defesa do Consumidor, que proíbe cláusulas abusivas.
Peça a negativa por escrito
O primeiro passo é exigir que a negativa seja formalizada por escrito.
A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 623/2024, estabele um prazo máximo para as operadores reduzam a negativa a termo e informem o paciente de forma clara e adequada.
- O motivo detalhado da recusa;
- O número do protocolo de atendimento;
- A assinatura ou identificação de quem negou a cobertura.
Esse documento será fundamental caso seja necessário acionar a Justiça.
Reúna toda a documentação médica
Para comprovar seu direito, organize:
- Prescrição médica contendo o CID da doença e a justificativa do procedimento;
- Laudos, exames e histórico de tratamento;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Comprovantes de pagamento das mensalidades.
Quanto mais completo o seu dossiê, mais rápido o juiz poderá conceder uma decisão favorável.
Acione o plano e a ANS
Você pode registrar uma reclamação diretamente na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial.
A ANS vai intermediar a demanda e cobrar resposta da operadora. No entanto, em casos urgentes, essa via pode não ser rápida o suficiente e a solução mais eficaz é entrar com ação judicial com pedido de liminar.
Entre com ação judicial com pedido de liminar
A liminar é uma decisão urgente concedida por um juiz que pode obrigar o plano a autorizar o procedimento imediatamente, antes mesmo do fim do processo.
Nos casos de risco à saúde, é comum que juízes concedam liminares em 24 a 72 horas, garantindo ao paciente o início imediato do tratamento. (Não existe um “tempo padrão” para concessão de liminares, cada caso possui sua unicidade)
Decisões recentes do STJ e STF têm reconhecido o direito do paciente de receber tratamento mesmo fora do rol da ANS, desde que exista prescrição médica fundamentada.
Possibilidade de indenização por danos morais
Se a negativa abusiva causar agravamento da doença, sofrimento emocional ou colocar a vida em risco, o paciente pode solicitar indenização por danos morais.
Há diversas decisões condenando operadoras a pagar valores significativos nesses casos. Por exemplo, o STJ já firmou entendimento de que a recusa indevida configura dano moral presumido.
Como evitar problemas futuros com o plano
- Mantenha seus dados e contrato sempre atualizados;
- Guarde cópias de todos os documentos e protocolos;
- Prefira comunicação por escrito ou e-mail;
- Em qualquer situação de dúvida, procure orientação jurídica preventiva.
Negativa de cobertura
Uma negativa de cobertura pode colocar sua saúde e até sua vida em risco. Por isso, agir rápido é fundamental.
No Caldonazo Advocacia, possuímos uma equipe destinada à defesa do paciente, com ações urgentes contra planos de saúde, hospitais e até mesmo o SUS, garantindo que o clinete receba o tratamento necessário no menor tempo possível.