Recebi uma notificação do CRM: o que fazer nas próximas 48 horas?
Receber uma notificação do Conselho Regional de Medicina pode gerar insegurança, ansiedade e dúvida …
A cena é conhecida em qualquer clínica que atende Transtorno do Espectro Autista. O relatório da equipe indica terapia multidisciplinar com determinada frequência semanal, a família leva o documento à operadora e a autorização volta pela metade: um número fechado de sessões por ano, quase sempre menor do que o prescrito. A partir daí, o tratamento passa a ser conduzido por dois calendários diferentes, o clínico e o administrativo.
Durante anos essa conta foi resolvida caso a caso, com liminares, decisões conflitantes entre tribunais e um alto grau de imprevisibilidade para todos os envolvidos. Em 11 de março de 2026, na mesma sessão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça enfrentou as duas frentes do problema sob o rito dos recursos repetitivos. As respostas foram em direções opostas: uma ampliou o direito ao tratamento, a outra restringiu o direito à indenização quando esse tratamento é negado.
Boa parte do que circulou nas primeiras semanas comentou apenas a primeira decisão. Para quem atende TEA na ponta clínica, e também para clínicas que precisam organizar prescrição e prontuário, a leitura que interessa é a conjunta.
O que estava em discussão
O conflito tinha dois núcleos distintos, que costumam aparecer juntos no mesmo processo mas são juridicamente independentes:
- A extensão da cobertura. A operadora pode fixar um teto anual de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, mesmo diante de prescrição médica em sentido contrário?
- A consequência da recusa. Quando essa negativa é considerada indevida, o beneficiário tem direito a indenização por dano moral pelo simples fato da recusa, ou precisa demonstrar um abalo concreto?
As duas perguntas foram respondidas no mesmo dia, pelo mesmo colegiado, com efeito vinculante, nos termos do art. 927, III, do Código de Processo Civil. Os acórdãos, porém, saíram em datas diferentes, e a repercussão de cada tese acabou seguindo caminhos separados.
Tema 1.295: o teto de sessões é abusivo
No Tema 1.295 (REsp 2.153.672/SP e REsp 2.167.050/SP), sob relatoria do Ministro Antonio Carlos Ferreira, a Segunda Seção fixou:
“É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).”
STJ, Tema Repetitivo 1.295, Segunda Seção
O fundamento
O ponto de apoio é o art. 1º, I, da Lei nº 9.656/98, que veda a fixação de limite financeiro à cobertura contratada. O tribunal leu o teto numérico de sessões como um limite financeiro travestido de critério clínico, e não como decisão técnica legítima da operadora. A quantidade de sessões, nessa leitura, é consequência da avaliação clínica, não uma variável de custo a ser fixada em contrato.
O que a decisão confirma
Na prática, o precedente dá reforço vinculante ao que a regulação já determinava por via administrativa desde 2022: cobertura sem teto de sessões para transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), com atendimento pelo profissional apto a executar o método indicado pelo médico assistente. O que antes podia ser contestado como excesso normativo da agência passa a ter respaldo de tese repetitiva.
Tema 1.365: a negativa, sozinha, não gera dano moral
Na mesma sessão, o Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP), sob relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, tratou da segunda pergunta. Por maioria, a Segunda Seção respondeu que não:
“A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”
STJ, Tema Repetitivo 1.365, Segunda Seção
O precedente não elimina a indenização: ele eleva o padrão de prova. A própria Seção indicou hipóteses em que a presunção de dano se mantém:
- cancelamento unilateral indevido do contrato;
- recusa em quadro de urgência ou emergência, com risco à vida;
- negativa de procedimento claramente contratual;
- comprovação de sofrimento relevante e documentado;
- prática reiterada e abusiva da operadora.
Vale registrar que o caso analisado no Tema 1.365 também envolvia paciente com TEA, na interrupção de tratamento multidisciplinar já em curso.
As duas teses lado a lado
| Tema 1.295 | Tema 1.365 | |
|---|---|---|
| Pergunta | A operadora pode limitar o número de sessões? | A negativa indevida gera dano moral automático? |
| Resposta | Não, o teto é abusivo | Não, é preciso prova de abalo concreto |
| Efeito prático | Amplia o acesso ao tratamento | Restringe a reparação por negativa |
| Quem ganha terreno | Paciente e equipe assistente | Operadora, no capítulo indenizatório |
| O que passa a decidir | A prescrição clínica | A prova documental do dano |
Lidas em conjunto, as duas teses dividem o problema em dois: uma trata do direito ao tratamento, a outra do direito à reparação quando esse tratamento é negado. Para a família, o caminho até a terapia ficou mais curto; o caminho até a indenização, mais longo e mais dependente de prova.
O que ficou em aberto
Dois pontos não foram resolvidos e tendem a ser o próximo terreno de disputa.
A junta médica continua existindo
A vedação ao teto convive com a norma da ANS que disciplina a junta médica ou odontológica para dirimir divergência técnico-assistencial entre o profissional assistente e o médico da operadora. A tese veda o limite financeiro disfarçado de critério clínico; ela não afirma que qualquer intensidade prescrita é automaticamente devida, nem retira da operadora a via técnica de questionamento prevista em norma vigente.
Tratamentos fora do rol seguem com requisitos próprios
A extinção do teto não afasta a exigência do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022, para terapias fora do rol da ANS: comprovação de eficácia científica, recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Prescrição sem essa fundamentação continua vulnerável, mesmo depois do repetitivo.
O que muda na rotina de quem atende
O efeito prático das duas teses recai sobre o mesmo lugar: o documento clínico. Sem teto de sessões, a operadora deixa de negar pelo número e passa a questionar a fundamentação. E, sem dano moral presumido, o registro do que aconteceu durante a interrupção vira a peça central de eventual discussão indenizatória.
- Prescrição individualizada. Diagnóstico, objetivos terapêuticos, frequência, duração prevista e justificativa de cada modalidade. Prescrição genérica de altíssima intensidade é o que atrai questionamento técnico.
- Reavaliação periódica documentada. Com critério explícito para manter, ajustar ou reduzir a carga terapêutica. Deixou de ser rotina burocrática e passou a ser o que sustenta a cobertura diante da operadora.
- Registro contemporâneo das interrupções. Data, motivo informado e repercussão clínica observada no paciente, porque a negativa isolada não basta mais.
- Coerência entre relatório e prontuário. Divergência entre o que foi prescrito e o que está registrado é o primeiro alvo de uma glosa.
Já tratamos de outra frente da judicialização em torno do TEA no artigo sobre solicitação judicial de medicamentos para pacientes com TEA.
Como o escritório atua
O Dr. Alessandro Caldonazo atua em Direito Médico e da Saúde em Campinas/SP e Região Metropolitana, orientando médicos e clínicas que atendem pacientes com TEA na adequação de protocolos de prescrição, documentação e resposta a divergências técnicas com operadoras. Conheça a página de advogado para médicos e clínicas do escritório.
Se a sua clínica quer revisar os protocolos de prescrição e registro à luz dessas duas teses, entre em contato pelo formulário do site para agendar uma conversa.
Fontes
- STJ, Tema Repetitivo 1.295: limitação de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com TEA é abusiva (REsp 2.153.672/SP e REsp 2.167.050/SP, 2ª Seção, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 11.03.2026, acórdão de mérito publicado em 30.03.2026)
- STJ, Tema Repetitivo 1.365: recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido (REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, 2ª Seção, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 11.03.2026, acórdão publicado em 20.03.2026)
- Lei nº 9.656/1998, art. 1º, I, e art. 10, § 13, este incluído pela Lei nº 14.454/2022
- Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
- ANS: o que o plano de saúde deve cobrir e o Rol de Procedimentos, com as regras de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento (RN nº 465/2021, alterada pela RN nº 539/2022) e a junta médica da RN nº 424/2017
Perguntas frequentes sobre as teses do STJ sobre terapia para TEA
A vedação ao teto de sessões impede a operadora de questionar a intensidade prescrita?
Não. O que a tese do Tema 1.295 afasta é o limite quantitativo prévio, tratado como limite financeiro disfarçado de critério clínico. A via técnica de divergência entre o profissional assistente e o médico da operadora, disciplinada pela RN ANS nº 424/2017, continua vigente. A disputa tende a migrar do número de sessões para a fundamentação clínica de cada prescrição.
O que precisa constar na prescrição para sustentar a cobertura sem limite?
Individualização é o ponto central: diagnóstico, objetivos terapêuticos, frequência, duração prevista e justificativa clínica de cada modalidade indicada. Prescrição genérica de altíssima intensidade, sem correlação com a avaliação do paciente, é o que atrai questionamento técnico da operadora.
Depois do Tema 1.365, ainda cabe pedido de dano moral por negativa de cobertura?
Cabe, mas deixou de ser automático. A tese exige elementos concretos que demonstrem abalo além do mero aborrecimento. A própria Segunda Seção indicou situações em que a presunção se mantém, como recusa em urgência ou emergência com risco à vida, cancelamento unilateral indevido e conduta reiterada e abusiva da operadora.
A tese do Tema 1.295 alcança terapias fora do rol da ANS?
A tese trata da limitação quantitativa de sessões, não dispensa os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022, para tratamentos fora do rol: comprovação de eficácia científica, recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.
O que o profissional deve registrar quando o tratamento é interrompido?
Registro contemporâneo da interrupção, com data, motivo informado pela operadora ou pela família, e a repercussão clínica observada no paciente. Depois do Tema 1.365, é esse registro que sustenta eventual discussão de dano moral, já que a negativa isolada não basta.
Por que reavaliar periodicamente a carga terapêutica?
Porque a reavaliação documentada, com critério explícito para manter, ajustar ou reduzir a intensidade, é a peça que sustenta a cobertura diante da operadora e, ao mesmo tempo, protege o profissional em eventual glosa ou questionamento técnico sobre a adequação do que foi prescrito.
Postagens Recentes na Página :
Blog
Blog
Consentimento informado: por que a ausência de documentação pode comprometer a defesa do médico?
Consentimento informado na prática médica: quando explicar não é suficiente O consentimento informad…
Blog
Revalida Negado? Saiba como buscar a revalidação do diploma médico judicialmente
Para muitos médicos formados no exterior, o sonho de exercer a medicina no Brasil esbarra em uma bar…
Alessandro CaldonazoAdvogado, OAB/SP 373.229. Direito Médico e da Saúde, com atuação exclusiva na defesa de médicos, dentistas, clínicas e hospitais.